El reconocimiento del derecho a las prestaciones viene atribuido al INSS, pero la prestación se dispensa fundamentalmente a través del Servicio Nacional de Salud (SNS), integrado por los servicios de salud de la Administración del Estado (INGESA) y de las comunidades autónomas.
Derecho a la asistencia sanitaria
Tienen derecho a las prestaciones de asistencia sanitaria quienes tengan reconocida la condición de asegurado y sus beneficiarios. Aquellas personas que no tengan la condición de asegurado o de beneficiario del mismo pueden obtener la prestación de asistencia sanitaria mediante el pago de la correspondiente contraprestación o cuota derivada de la suscripción de un convenio especial.
El reconocimiento de la condición de asegurado o beneficiario corresponde al INSS o ISM, previa solicitud o de oficio según los casos. Una vez reconocida la condición de asegurado o de beneficiario, el derecho a la asistencia sanitaria se hace efectivo por las administraciones sanitarias competentes, que han de facilitar el acceso a las prestaciones de asistencia sanitaria mediante la expedición de la tarjeta sanitaria individual, cuyo formato ha de ir progresivamente unificándose para todo el SNS.
La extinción de la condición de asegurado se produce por dejar de cumplir las condiciones o por el fallecimiento. La extinción de la condición de beneficiario se produce por: dejar de cumplir las condiciones; pasar a ser asegurado; o por el fallecimiento.
A efectos del mantenimiento del derecho de las prestaciones sanitarias en las que se exija la residencia en territorio español, se entiende que el beneficiario de dichas prestaciones tiene su residencia habitual en España aún cuando haya tenido estancias en el extranjero siempre que éstas no superen los 90 días a lo largo de cada año natural.
Asegurados
Son personas que ostentan la condición de aseguradas las siguientes:
- El trabajador por cuenta ajena o por cuenta propia, afiliado a la Seguridad Social y en situación de alta o asimilada a la de alta.
- El pensionista del sistema de la Seguridad Social.
- El perceptor de cualquier otra prestación periódica de la Seguridad Social, incluidas la prestación y el subsidio por desempleo.
- Quien haya agotado la prestación o el subsidio por desempleo u otras prestaciones de similar naturaleza, no acreditando la condición de asegurado por cualquier otro título y que resida en España. Salvo los extranjeros no registrados ni autorizados como residentes en España.
- Quien no tenga ingresos superiores en cómputo anual a 100.000 euros ni cobertura obligatoria de la prestación sanitaria por otra vía, siempre que se encuentren en alguno de los siguientes supuestos:
- nacionalidad española y residencia en territorio español;
- nacionales de algún Estado miembro de la Unión Europea, del Espacio Económico Europeo o de Suiza, estando inscritos en el Registro Central de Extranjeros;
- nacionales de un país distinto de los mencionados en los apartados anteriores, o apátridas, y titulares de una autorización para residir en territorio español, mientras ésta se mantenga vigente.
Para la aplicación de dicho límite de ingresos se tienen en cuenta los ingresos íntegros obtenidos por rendimientos del trabajo, del capital, de actividades económicas y por ganancias patrimoniales, tomándose como referencia el último ejercicio fiscal para los periodos comprendidos entre el 1 de noviembre del año siguiente a dicho ejercicio y el 31 de octubre posterior. En todo caso, se entiende que no superan el límite de ingresos los contribuyentes que, con arreglo a la normativa reguladora del IRPF no estén obligados a declarar por dicho impuesto.
No tienen la consideración de cobertura obligatoria para estos asegurados la prevista normativamente para la cobertura, a través de seguros obligatorios especiales de riesgos para la salud derivados de actividades concretas desarrolladas por la persona asegurada, bien los concierte por sí misma, bien a través de un tercero. Tampoco tiene esta consideración el estar encuadrado en una mutualidad de previsión social alternativa al régimen correspondiente del sistema de la Seguridad Social.
- Los menores de edad sujetos a tutela administrativa, salvo los extranjeros no registrados ni autorizados como residentes en España.
- Quienes, sin tener la condición de aseguradas ni de beneficiarias, suscriban un convenio especial y abonen la cuota correspondiente.
- Las personas con discapacidad.
- Los solicitantes de protección internacional cuya permanencia en España haya sido autorizada por este motivo tienen derecho, mientras permanezcan en esta situación, a la asistencia sanitaria con la extensión prevista en la cartera común básica de servicios asistenciales del SNS .
- Las víctimas de trata de seres humanos cuya estancia temporal en España haya sido autorizada durante el periodo de restablecimiento y reflexión reciben la asistencia sanitaria con la extensión prevista en la cartera común básica de servicios asistenciales del SNS.
Se consideran situaciones asimiladas a la de alta, a efectos de la conservación del derecho a la asistencia sanitaria y siempre que no exista éste por otro concepto, las siguientes:
- Trabajadores que han causado baja en el Régimen General tras haber permanecido en alta, al menos, 90 días en los últimos 365 anteriores a la baja. La duración de la prestación varía:
- si la asistencia sanitaria se hubiese iniciado antes de causar baja, los trabajadores la mantienen durante 52 semanas y sus beneficiarios durante 39 semanas;
- en caso de no haberse iniciado la asistencia sanitaria antes de causar baja en el Régimen General, el derecho a la asistencia se mantiene durante 39 semanas para el titular y 26 semanas para sus beneficiarios.
- Trabajadores despedidos que tengan pendiente de resolución ante la jurisdicción laboral demanda por despido improcedente o nulo se consideran en situación asimilada a la de alta, a efectos de protección por asistencia sanitaria.
- Trabajadores en excedencia por cuidado de hijos y familiares, tanto si los hijos lo son por naturaleza, por adopción, o en los supuestos de acogimiento familiar, tanto permanente como preadoptivo. La asistencia sanitaria alcanza a los 3 años. El mismo derecho tienen quienes estén en excedencia para el cuidado de familiares hasta el segundo grado de consanguinidad o afinidad que no puedan valerse por sí mismos por razones de edad, accidente, enfermedad o discapacidad y no desempeñen actividad retribuida.
Por su parte, los trabajadores en huelga, se encuentran en situación de alta especial.
Y las trabajadoras víctimas de violencia de género conservan el derecho a la asistencia sanitaria durante la suspensión de su contrato de trabajo.
Beneficiarios
Tienen la condición de beneficiarios del asegurado, siempre que tengan residencia autorizada y efectiva en España, salvo en el caso de aquellas personas que se desplacen temporalmente a España y estén a cargo de trabajadores trasladados por su empresa fuera del territorio español:
- El cónyuge, la pareja de hecho, el ex cónyuge o separado judicialmente a cargo de la persona asegurada por tener derecho a percibir una pensión compensatoria.
- Los descendientes, o persona asimilada, del asegurado o de su cónyuge, aunque esté separado judicialmente, de su ex cónyuge a cargo o de su pareja de hecho, en ambos casos a cargo del asegurado y menor de 26 años o, en caso de ser mayor de dicha edad, si tienen una discapacidad reconocida en un grado igual o superior al 65%. A estos efectos, tienen la consideración de personas asimiladas a los descendientes las siguientes: los menores sujetos a la tutela o al acogimiento legal y las hermanas y los hermanos de la persona asegurada.
Se consideran a cargo si conviven y dependen económicamente del asegurado, si bien la separación por razón de trabajo, estudios o circunstancias similares no rompen la convivencia. Siempre se consideran a cargo lo menores no emancipados, y si son mayores de edad o están emancipados no deben percibir ingresos anuales que superen el doble del IPREM.
